Makale ve Literatür

Şükrü Hatun**

* Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Endokrinoloji ve Diyabet Bilim Dalı Çalışmalarından

** Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Profesörü, Pediatrik Endokrinoloji Uzmanı, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı

Son yıllarda Tip 2 diyabet ve obesitenin birlikte veya ayrı ayrı yeni bin yılın en önemli halk sağlığı sorunları olacağı konusundaki endişeler artmaktadır(1). Bu endişelerin kaynağında Dünya ekonomisinin globelleşmesi ile toprağa dayalı yaşam biçiminden "Coca-colonization" olarak isimlendirilen batı tipi yaşam biçimine hızlı değişimin yarattığı "metabolik adaptasyon" süreçleri yatmaktadır. Merkezinde "abdominal obesite"nin bulunduğu, hipertansiyon,dislipidemi ve tip 2 diyabeti içeren "Metabolik sendrom" yeni bin yılda aynı zamanda kardiyovasküler morbiditenin en önemli nedeni olarak kabul edilmektedir(2). Uluslar arası Diyabet Federasyonu'na göre Dünya nüfusunun %2.1' diyabetlidir ve bu oranın 2010 yılında %3' yükseleceği, bir başka deyişle 230 milyon diyabet hastasının olacağı tahmin edilmektedir(3). Tip 2 diyabet sıklığındaki artma bütün ülkeler ilgilendirmekle birlikte Asya, Latin Amerika ve Afrikada diyabet sıklığı diğer bölgelere göre 2-3 kat daha fazladır. Dünyadaki diyabetli hasta sayısının % 60'nın yalnızca Asya kıtasında yaşayacağı tahmini bu kıtadaki ülkelerin önündeki yeni trajedinin diyabet ve onla birlikte görülen metabolik hastalıklar olacağını göstermektedir. Bu nedenle diyabet önümüzdeki bu yüzyılda yeni endüstrileşen ülkelerde erken ölümlerin ve sakatlıkların da en önemli nedeni olacaktır.

Benzer durum ülkemiz için de geçerlidir. Yakın zamanda Türkiye Diyabet Vakfı, İstanbul Tıp Fakültesi Diyabet Bilim Dalı ve Sağlık Bakanlığı'nın birlikte yaptığı Türkiye Diyabet Epidemiyolojisi Araştırmasının(TÜDEP) aşağıda sunduğumuz özet sonuçları ülkemizdeki Tip 2 diyabet sorunun büyüklüğünü yererince ortaya koymaktadır(4).

• 24 788 kişiyi kapsayan bu çalışmaya göre Türk erişkin toplumunda diyabet sıklığı %7.2 bulundu. Ayrıca çalışmaya katılanların %6.7'sinde bozulmuş glikoz toleransı (IGT) olduğu saptandı.
  
• Diabetiklerin %68'i önceden bilinen, %32'si ise hastalığının farkında olmayan yeni diyabetiklerdi.
  
• Diyabet prevalansı yaşlanma ile birlikte artıyordu. 20'li yaşlarda %0.9 oranındaki diyabet sıklığı, 70 yaş ve üzerindeki grupta %20'yi aşıyordu.
  
• Diyabet ve IGT'nin kadınlarda erkeklerden yaklaşık olarak %50 oranında daha sık olduğu görüldü.
  
• Kentsel alanda (mahallelerde) yaşayanlarda, kırsal alanda yaşayanlara göre diyabet sıklığı %30 civarında daha yüksek bulundu.
  
• Obezite prevalansı ise genel olarak %23 civarında bulundu..
  
• İller göz önüne alındığında İstanbul'da diyabet sıklığı %9.6 iken Erzurum'da %4.3 civarında bulundu. IGT ise İstanbul'da %9, Erzurum'da %4.5 civarında idi.
  
• Diyabet sıklığının ailede diyabetli birey varlığı, kişinin hipertansiyonlu veya obez olmasıyla ilişkili olarak arttığı görüldü.
  
• Aylık gelir düzeyi çok düşük ve okur yazar olmayan gruplarda diyabet ve obezite sıklığı diğer gruplara göre daha yüksekti.
  
• Tip 2 diyabetin değişen epidemiyolojisi ve çocukluk çağında Tip 2 diyabet

Son 30-40 yılda Tip 2 diyabet epidemiyolojisinde hastalığın sıklığının artması ve vakaların yeni endüstrileşen ülkelerde yoğunlaşması yanında bir diğer önemli değişim Tip 2 diyabet başlangıç yaşının aşağıya inmesidir(1) . Bundan 40 yıl önce yeni tanı diyabet vakalarının çoğunluğu 65 yaş üstünde iken son yıllarda özellikle yüksek riskli guruplarda 35 yaş ve üstünde diyabet sıklığı giderek artmaktadır. Diyabet başlangıç yaşındaki bu değişim büyük ölçüde obesite epidemisinin global bir sorun olmasına ve özellikle dezavantajlı toplumsal guruplarda ve hızla batı tip tüketim kalıplarına geçiş yapan ülkelerde erken yaştaki obesite sıklığındaki dramatik artışa bağlı görünmektedir (2).

Tip 2 diyabet epidemiyolojisindeki bu değişime paralel olarak özellikle Kuzey Amerika'da son 5 -10 yılda çocuk ve adolesan döneminde görülen diyabet vakaları içinde Tip 2 diyabet oranında belirgin artış gözlenmektedir(5). Önce Tip 2 diyabet riski yüksek amerikan yerlilerinin çocuklarında gözlenen artış daha sonra Meksika ve Afirika kökenli Amerikalıların yanısıra Japonya, Çin ve Pasifik adları gibi bölgelerde de dikkat çekmeye başlamıştır (5). Daha çok erişkin döneminde görüldüğü için çocukluk çağındaki Tip 2 diyabetin özelikleri daha az bilinmektedir. Bu nedenle Amerikan Diyabet Birliği (ADA), Amerikan Pediatri Akademisi gibi diğer ilgili kuruşlarla birlikte 1999 yılı içinde "Çocukluk ve adolesan döneminde tip 2 diyabet" konulu bir dizi konsensus kanferansı düzenlenmiş ve bu toplantıların sonuçları Mart 2000'de yayınlanmıştır(6).

Çocukluk ve adolesan dönemindeki Tip 2 diyabet etyopatogenez ve klinik özellikleri bakımından büyük ölçüde erişkin dönemdeki tip 2 diyabete benzemektedir. Bu nedenle öncelikle Amerikan Diyabet Birliği (ADA) uzmanlar komitesi tarafından yakın zamanda yenilen diyabet tanı ölçütleri (Tablo1) ve etyolojik sınıflandırma (Tablo2) çerçevesinde konuya yaklaşılmalıdır(7). Son yıllarda Kuzey Amerikalı çocuklarda yeni tanı konan vakaların %8-45'ni non-immun yolla gelişen diyabet vakarının oluşturması ve bunların büyük kısmınn Tip 2 diyabet vakaları olması ayırıcı tanıda önemli bir güçlük yaratmaktadır. Bu nedenle çocukluk çağında görülen diyabet vakalarına tip 2 diyabetin özellikleri bilinerek yaklaşılması ve gereken durumlarda sofistike incelemelerin yapılması önerilmektedir

Tablo 1. Diyabet tanı kriterleri

Klasik Diyabet bulgularına ek olarak herhangi bir zamand aölçülen plazma glukozunun? 200mg/dl (11.1 mmol/l). Buradaki herhangi bir zaman son yemek zamanı ile ilgili olmaksızın günün herhangi bir zamanını göstermektedir. Klasik diyabet semptomları ise poliüri, polidipsi ve açıklanmayan tartı kaybını içermektedir.

veya

-Açlık Plazma Glukozu(FPG) ?126mg/dl (7.0 mmol/l). Açlık en az 8 saattir hiç kalori almamayı tanımlamaktadır.

veya

OGTT esnasında 2-saatdeki plazma glukozunun?200 mg/dl (11.1mmol/l) olması. OGTT Dünya Sağlık Örgütü tarafından tarif edilen şekilde maksimum 75 gr suda çözülmüş anhidroz glükoz kullanılarak yaplır

Tablo 2. Diyabetin etyolojik sınıflandırması

- Tip 1 diyabet ( beta hücre harabiyeti, genellikle mutlak insülin eksikliğine neden olur)

İmmün yolla

İdiopatijk

- Tip 2 diyabet( Görece insülin eksikliği ile birlikte ağırlıklı olarak insülin direnci olan vakalardan insülin direnci ile birlikte ağırlıklı olarak insülin salgılanma defekti olan vakalara uzanan bir spektrum)

- Diğer spesifik tipler

Beta hücre fonsksiyonunda genetik defekt( MODY)

İnsülin etkisiyle ilgili genetik defekt( lipoatrofik diyabet)

Ekzokrin pankreas hastalıkları (Kistik fibrozis)

Endokrinopatiler( Cushing sendromu)

İlaç-veya kimyasal maddeye bağlı (glukokortikoid)

Enfeksiyonlar (konjenital rubella)

İmmün yolla olan diyabetin sık rastlanmayan türleri

Diyabetle birlikte olan diğer genetik sendromlar (Prader-Willi sendromu)

- Gestasyonel diyabet

Çocukluk ve adolesan döneminde Tip 2 diyabetin özellikleri (6,8,9)

1. Çocuklarda Tip 2 diyabet kliniği Tip 1 ile karşılaştırıldığında oldukça yavaştır ve poliüri, polidipsi gibi klasik diyabet semptomları afif derecede veya yoktur. Vakaların çoğunda( %85'inde) değişik derecelerde obesite vardır. Genellikle kilo kaybı yoktur, buna karşın insülin direncine bağlı halsizlik görülür. Vakaların %33Ünde tanı sırasında ketonüri görülemketedir. Ayrıcı tanıda önemli bir bulgu vakaların %45-80'ininde en az anne vye babadan birisinde diyabet olması ve birkaç jenarasyonde diyabet öyküsü alınmasıdır. Bazı vakalarda çocukta tanı konuncaya kadar diğer aile bireylerinde diyabet olduğu bilinmemektedir.Hastaların bir kısmında acanthtosis nigricans ve polikistik over sendromu gibi insülin resiztansı bulguları görülmektedir. Çocukluk çağında Tip 2 diyabetin 10 yaş üzerinde ve gennelikle pubertenin orta geç dönemleri arasında görüldüğü bildirilmektedir.
   
   
2. Çocukluk çağında Tip 2 diyabet epiedemiyolojisi konusundaki bilgiler sınırlıdır. Bununla birlikte Kuzey Amerikada yaşayan bazı topluluklarda ( Pima indians, African-American,Hispanic ) adolesan yaştaki çocuklarda Tip 2 diyabet sıklığının hızla arttığını gösteren ilk raporlardan sonra ayrıntılı epidemiyolojik analizler yayınlanmaya başlanmıştır. Amerikan toplum yapısını yansıtan 12-19 yaş arasındaki 2867 çocuğu kapsayan araştırmada Çocukluk çağında Tip 2 diyabet sıklığı binde 4.1 bulunmuştur. Arizona, Manitoba gibi Tip 2 diyabet riskinin yüksek olduğu toplulukların yaşadığı bölgelerde ise prevelans binde 50.9'a kadar yükselmektedir. Yine Amerika Birleşik Devletlerindeki veriler son yıllarda yeni tanı diyabet vakaları arasında Tip 2 diyabet oranının %8 ile % 46 arasında değiştiğini göstemektedir. Çocukluk çağında Tip 2 diyabet sıklığındaki bu artış yalnızca Kuzey Amerika'ya özgü değilidir. Japonya, Libya, Bengladeş, Kanada gibi ülklerden de benzer raporlar yayınlanmaktadır. Son olarak İngilteredeki obes çocuklarda Tip 2 diyabet sıklığının arttığı ve bu sorun acil bir durum olduğuna dikkat çekilmektedir( 10.11).
   
   Çocukluk çağındaki diyabet vakalarının % 74-100'ünde beinci veya ikinci derece akrabalarda diyabet öyküsü olması kuvvetli bir genetik yatkınlığı göstermektedir. Vakalrın çoğunluğu 12-16 yaş arasında almakta ve kızlarda erkeklere göre daha sık görülmektedir.
   
   
3. Çocukluk çağında Tip 2 diyabet fizyopatolojisi erişkinlere benzerdir ve temel mekanizma normonglismeik dönemden itibaren var olan insülin direnci ve hiperinsülinizmdir. Hipergliseminin görülmesi ile birlikte insülin direnci artmakta(glükotoksisite) ve daha sonra beta hücre yetersizliği tabloya eklenmektedir. Büyük ornda büyüme hormonu artışına bağlı pubertal insülin direnci artışı hastalığın gelişiminde öenmli bir rol oynamaktadır. Tip 2 diyabet epidemiyolojisi ile obesite epidemiyolojisi arasındaki paralellik adipoz dokuda artmanın yarratığı insülin direncinin pataogenezdeki önemini göstermektedir. Erişkinlerde olduğu gibi çocuklarda da abdominal obesite Tip 2 diyabet bakımından daha güçlü bir risk oluşturmaktadır. Yine erişkinlerde olduğu gibi hiperandrojenizmle birlikte Tip 2 diyabet riskinde artma adolesan kızlarda gözlenmekte ve Polikistik over sendromu(PCOS) olan adolesan kızlarda insülin duyarlılığında % 40 azalma olduğu görülmektedir.

Çocukluk çağında Tip 2 diyabet için yüksek risk gurupları ve kan şekeri izlem önerileri

Tip 1 diyabetten farklı olarak Tip 2 diyabet uzunca bir süre semptomsuz seyredebilmektedir. Bu nedenle Amerikan Diyabet Birliği diyabet riski taşıyan (obesler, aile öyksü olanlar, siyahlar, <45 yaş olanlar,hipertansiyonu olanlarr vb) erişikinlerde açlık plazma glukozu( FPG) veya OGTT ile 3 yılda bir incelme önermektedir. Benzer şekilde Tip 2 diyabet bakımından risk taşıyan çocukların da rutin olarak incelenmeleri gerekmektedir. Daha önce sözü edilen konsensus toplantılarında Amerikadaki çocukların Tip 2 diyabet bakımından incelemesi konusunda aşağıdaki öneriler getirilmiştir.

-Test edilecek çocuklar: Fazla kilolu olmak ( Vücut kitle indeksi yaş ve cinsleirn göre >85th persentil veya boya göre ağırlığı >% 120 olanlar) ve ayrıca aşğaıdaki risk faktörlerinden ikisine sahip olmak

1. Birinci veya ikinci derece yakınlarında Tip 2 diyabet öyküsü
2. Irk/etnik köken( American indian, African-American, Hispanic, Asina/Pasific Islander)
3. İnsülin direnci bulguları veya insülin idrenci ile birlikte olan durumlar ( PCOS, acanthosis nigricans, hipertansiyon, hiperlipdemi)

-Testlere başlama yaşı: 10 yaş ve erken puberte sökonus ise puberteye giriş yaşı

-Sıklık: Her 2 yılda bir

-Yöntem:Açlık plazma şekeri(FPG)

Amerikan Diyabet Birliğinin bu önerileri kendi ülkelerindeki epidemiyolojik bilgilere dayanmakta ve hem daha duyarlı hem de ülkelerin kendi koşullarına uygun kriterler geliştirmek için yeni çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır( 12)

Çocukluk Çağında Tip 2 Diyabet Tedavisi

Tip 1 diyabette olduğu gibi Tip 2 diyabet tedavisinde de temel amaç kan şekerinin ve HbA1c'nin normal hale getirilmesidir. İngiltere Prospektif Diyabet çalışmasının(UKPDs) sonuçları Tip 2 diyabetli hastalarda da kan şekeri normalizasyonun mikrovasküler komplikasyonları azalttığını göstermektedir(13). Çocukluk çağında başlayan Tip 2 diyabet vakalarında hastanın diyabetli olma süresi çok uzun olacağından sıkı metabolik kontrol ayrıca önem kazanmaktadır. Erişkinlerde olduğu gibi çocuklarda da Tip 2 diyabet tedavisi yaşam tarzı değişikleri ve farmakolojik yaklaşımlara dayanmaktadır.

Öncelikle bütün hastaların tanıdan hemen sonraki günlerde kapsamlı bir kendi kendine tedavi eğitiminden geçirilmesi gereklidir. Tedavide en önemli konu sağlıklı beslenme planlanmasıdır. Bunun için ailelerin kaynakları da dikkate alınarak ayrıntılı bir beslenme düzenlenmesi yapılması, obesitesi olan çocuklarda büyümeyi engellemeyecek şekilde kalori kıstlanmasına gidilmesi gereklidir. Hastaların yüksek kalorili ve yüksek yağ oranına sahip besinlerden uzak durmaları yönünde davranış değişikliği özendirilmeldir.Fizik aktivite kalori tüketimini artırması, ama esas olarak insülin duyarlılığı üzerindeki olumlu etkisi nedeniyle hem Tip 1 hem de Tip 2 diyabet tedavisinde önem kazanmaktadır.

Tip 2 diyabet tedavisinde kullanılan oral hipoglismeik ilaçlar 5 gurupda toplanmaktadır(7):

- Biguanides: Hepatik glukoz çıkışını azaltırlar ve esas olarak hepatik ve aynı zamanda kas dokusundaki insülin duyarlılığını azaltırlar. Beta hücre fonksiyonu üzerine etkileri yoktur.Bu gurubub en bilinen ilacı Metformindir.

- Sulfonylureas:İnsülin sekresyonunu stimüle ederler. Gliclazide, glimepiride, tolbutamide gibi çeşitleri vardır.

- Meglitinide: Glokoza bağımlı insülin sekresyonunu kısa dönemli stimüle ederler. Repaglinide

- Glucosidase inhibitörleri:Karbonhidrat emilimini yavaşlatırlar. Acorbose

- Thiazolidenediones: Periferik insülin duyarlılığını arttırırlar. Troglolizatone, pioglizatone

Çocukluk çağında ilk ilaç olarak metformin tercih edilmektedir. Bunun nedeni metforminin sülfaniüre gurubu kadar kan şekeri kontrolü sağladığı halde hipoglisemiye neden olmaması ve PCOS hastalarda ovulasyonun düznelenmesine katkıda bulunmasıdır. Bununla birlikte metformin laktik asidoza neden olabileceğinden hapatik bozukluğu olan vey aşiddetli enfeksiyon, alkol alımı gibi laktik asidoz riskini arttıran durumlarda kullanılması sakıncalıdır. Thiazolidenediones gurubu ilaçlar fatal yan etkileir nendeniyle çocukluk çağında kullanılmamaktadır. Farmakolojik tedavide genellikle 3-6 ay tek ilaç(metformin) kullanıulmakta, başarılı olunmadığında ise ya sülfanilüre gurubundan bir ilaç yada insülin tedaviye eklenmektedir.

Tip 2 diyabetin önlenmesi

Çocuk ve adolesan döneminde Tip 2 diyabetin önlenmesi için en iyi yaklaşım risk altındaki obes çocukların saptanması ve bunlara yönelik düzenli egzersiz ve sağlıklı beslenme girişimlerinin yapılmasıdır( 8). Önleme çalışmaları henüz kan şekeri normal veya bozuk glukoz toleransı aşamalarında başlatılmalıdır. Bu amaçla aşağıdaki çalışmalar planalanabilir:

-Tip 2 iyabet gelişme riski yüksek olan bütün çocuklar için obesite önleyici yaşam tarzı ve fiziksel aktivitenin arttırılması yönünde girişimler başlatılmalıdır.Glükoz toleransının bozulması durumunda bu çabalar daha yoğun hale getirilmeldiir

-Çocukların okuldaki fizik aktivite programlarına katılımı sağlanmalı ve her çocuğun günde en az 30 dakika fizik aktivite yapması içinçaba gösterilmelidir.

-Okul sağlığı programlarında sağlıklı beslenme ve fizik aktivitenin yararı konularının ağırlığı arttırılmalıdır.

-Risk altındaki çocukların kendileri ve aileleri tip 2 diyabet açısından eğitilmelidir.

Ülkemizdeki durum

Ülkemizde son 20-30 yılda hızlı bir köyden kente göç yaşanması ve batı tipi tüketim alışkanlıklarının("Coca-colonization") özellikle çocuklar ve gençler arasında yaygınlaşması obesite prevelansını arttırmaktadır. Bizim İzmit Kent merkezindeki okul çocuklarında(6-16 yaş arasındaki 556 çocuk) CDC obesite persentil eğrilerini kullanarak yaptığımız araştırmada hafif obesite sıklığı % 9, obesite sıklığı ise % 4,1 bulunmuştur(14). Obesite için risk faktörü olarak kullanılan parametrelerden atıştırma, TV seyretme süresi, obesite için aile öyküsü, sosyoekonomik seviyenin iyi olması istatistiksel anlamlılık içeren düzeyde obes grupta yüksek bulunmuştur. Ülkemizde erişkin toplumunda diyabet sıklığı %7.2, bozulmuş glikoz toleransı (IGT) sıklığının %6.7 olduğu düşünüldüğünde toplumda Tip 2 diyabet genetik risk havuzunun oldukça dolu olduğu anlaşılmaktdır. Bununla birlikte Türkiye Diyabet Epidemiyolojisi Araştırması(TÜDEP) Tip2 diyabetin ülkemizde henüz 40 yaş üstünde sık görülen bir hastalık olduğunu desteklemektedir.

Ülkemizde değişik çocuk endokrin ünitelerinde izlenen Tip 2 diyabet vakaları olmakla birlikte, çocukluk döneminde Tip 2 diyabet prevelansını inceleyen yayınlanmış bir araştırma bulunmamaktadır. Bununla birlikte gözlemlerimiz ülkemizde çocukluk ve adolsesan döneminde Tip 2 diyabet sıklığında hissedilir bir artma olmadığı yönündedir. Ankaradaki okul çocuklarında yapılan ve henüz değerlendirme aşamasındaki bir araştırmaının ilk sonuçları da bu gözlemleri desteklemektedir Elimizde yeterli epidemiyolojik olmamasına karşın Tip 2 diyabet sıklığında artmaya yol açan riks faktörlerinin ülkemizde de yaygınlaştığı göz önüne alınarak en azından ailesinde Tip 2 diyabet olan obes çocukların glükoz intoleransı bakımından izlenmelerinde yarar vardır.

Kaynaklar

1. Zimmet P. The global scope of diabetes and obesite-an epidemic in progress:paradise lost. 60th Scientific Sessions of the American Diabetes Associations. 1-10 June 2000.
2. Samaras K, Campbell LV. Increasing incidence of type 2 diabetes in the third millennium. Diabtes Care 2000; 23(4): 441-443
3. www. İdf.org
4. TÜDEP sonuçları. Ulusal Diyabet Kongresi, Mayıs 2000, Gaziantep
5. Campagna Af, Pettitt DJ, Engelgan MM, Burrows RN,Geiss LS,Valdez R et al. Type 2 diabtes among North American children and adolescents:An epidemiologic review and a public health perspective. J Pediatr 2000;136:664-72
6. Type 2 diabetes in children and adolescents. American Diabetes Association Consensu Statement. Diabetes Care 2000; 23(3): 11-19
7. The Expert Committe on the diagnosis and Classification of diabetes mellitus: Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 22(Suppl. 1) 1999;S5-S19
8. Hansen JR, Fulop MJ, Hunter Mk. Type 2 diabetes mellitus in youth: A growing challenge. Clinical diabetes 2000; 18: 1-9
9. Dabelea D, Pettitt D, Jones KL, Arslanian SA. Type 2 diabtes mellitus in minority children and adolescents. An emerging problem. Endocrine and Metab Nort Am 1999; 28(4): 709-729
10. Drake A, Greenhalgh L, Ecob Newbury R, Farooqi S, Shield JPH, Crownw EC. Early Onset of Type 2 diabetes an obese Paediatric population. ESPE 39th Annual Meeting, Brussels 17-19 September 2000
11. Ehtisham S, Barrett T, Shaw N. Type 2 diabetes in U:K children-An Emerging problem. ESPE 39th Annual Meeting, Brussels 17-19 September 2000
12. Campagna AF, Saaddine JB, Engelgau MM. Is testing children for type 2 diabetes a lost battle? Letter. Diabetes Care 2000; 23(9): 1442
13. UKPDS Group: Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insülin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes(UKPDS 33). Lancet 1998;352:837-853
14. Akaç H, Babaoğlu K, Hatun Ş, Aydoğan M, TürkerG Gökalp AS. Çocukluk çağında obesite ve risk faktörleri. Milli Pediatri Kongresi 4-7 Eylül , Bursa
15. . Uçkun A. Kişisel görüşme,2000